Deep Brain Stimulation

Deep Brain Stimulation, DBS, betyder djup hjärnstimulering på svenska. Det innebär att man opererar in ett system för att med hjälp av elektrisk ström blockera felaktiga nervsignaler i ett litet område i hjärnan som kontrollerar rörelseförmågan. Metoden används bland annat vid Parkinsons sjukdom.

Under 50-talet började man behandla Parkinsons sjukdom med stereotaktisk kirurgi. Den stereotaktiska metoden innebär att man kan nå ett mål med mindre än en millimeters felmarginal i hjärnan. Resultaten var med dåtidens mått mätt tämligen goda. Upptäckten av L-dopa kom dock att revolutionera parkinsonvården och ledde till att den kirurgiska behandlingen föll mer eller mindre i glömska. Det var först 1992 med Dr. Lauri Laitinens arbete i Umeå som parkinsonkirurgin inledde en renässans i världen.

El blockerar nervimpulser
Utvecklingen gick därefter vidare med introduktionen av DBS (Deep Brain Stimulation). Till skillnad mot den äldre metoden, där man brände ett litet område i hjärnan, innebar DBS att man inte behövde "skada" hjärnan för att få effekt. En elektrod kopplad till en neuropacemaker förs in i målområdet i hjärnan, och med hjälp av högfrekventa elektriska impulser blockeras felaktiga nervimpulser.
 

DBS används för behandling av essentiell tremor, dystoni och Parkinsons sjukdom. Detta är ett område som för närvarande expanderar kraftigt, och efterfrågan på denna typ av kirurgi ökar konstant. Vi har för närvarande cirka 250 patienter i Umeå med DBS.

DBS vid Parkinsons sjukdom är en behandling som kräver kompetens och engagemang från flera håll. För att kunna möta den ökade efterfrågan, och för att kunna erbjuda en behandling på högsta nivå, bildade vi i Umeå år 2004 ett centrum med inriktning på den funktionella kirurgin, där DBS utgör den viktigaste delen. Detta innebär ett fördjupat samarbete mellan neurokirurger, neurologer, neuropsykologer, sjukgymnaster, arbetsterapeut och parkinsonsköterska gällande denna patientgrupp.

Frågor och svar
Som en del i detta ökade engagemang hoppas vi kunna erbjuda en kontinuerlig information till patientföreningarna för de parkinsonsjuka. I detta sammanhang har denna sammanställning av vanliga frågor tillkommit. Frågorna har tillhandahållits av Parkinsonförbundet och Parkinsonföreningen. Då denna behandling är tämligen komplicerad, har det varit svårt att ge enkla och raka svar på många av frågorna, men jag hoppas att den intresserade här kan finna något av intresse.

Svaren är i många fall baserade på lokala erfarenheter, och det är inte osannolikt att kollegor vid andra sjukhus inte delar vår mening i allt. Svaren är inte heller heltäckande i alla detaljer. I så fall skulle denna sammanställning bli flera hundra sidor lång. Det bästa sättet att skaffa sig information är att vända sig till sin neurolog för en diskussion.

Vem är lämplig för kirurgisk behandling, och när i sjukdomsförloppet bör man opereras?
Parkinsons sjukdom behandlas i första hand med mediciner. Så länge man har en god effekt av dessa finns det ingen anledning att överväga kirurgisk behandling. Först när den medicinska terapin inte är tillräcklig ska man ta ställning till kirurgisk behandling. Det gäller då att identifiera vilka som är patientens största problem, huruvida kirurgi kan hjälpa mot dessa besvär, och om kontraindikationer finns mot kirurgisk behandling. Det är viktigt att komma ihåg att de flesta patienter med Parkinsons sjukdom inte behöver en operation. Endast en del patienter har en sjukdomssituation som kan förbättras av en operation. För vissa patienter är en operation olämplig, farlig och meningslös.

DBS är en behandlingsmetod som i utvalda fall har ett mycket gott resultat. Det är dock ingen undermedicin. Behandlingen är symtomatisk, det vill säga den tar bort symtom men botar inte sjukdomen. De symtom vi har möjlighet att påverka är tremor (skakningar), långsamma rörelser, stelhet, överrörlighet, dystoni, smärta och svängningar mellan on och off-tillstånd. Andra symtom, som dålig balans, talstörning, dålig gångförmåga även i on-tillstånd, trötthet, psykiska besvär etc. påverkas i allmänhet inte av DBS.

Då alla patienter är olika, och då effekterna av de olika operationerna skiljer sig åt, är enda sättet att få ett bra svar på huruvida man kan vara hjälpt av en operation och på vilka specifika risker och möjligheter som finns i det egna fallet, att diskutera frågan med en kunnig neurolog/neurokirurg.

Vilka operationer finns och vilka symtom är de effektiva mot?
Det finns tre olika områden i hjärnan som man använder sig av; thalamus, pallidum och STN. Dessa ses på tvärsnittsbilden här nedan. I pallidum kan man antingen bränna ett litet område eller stimulera med en elektrod och neuropacemaker, medan i thalamus och STN endast stimulering används numera. Vilket mål man väljer beror på patientens symtom och vilka riskfaktorer som finns hos den enskilde patienten. Ofta kan lämpligt mål först bestämmas efter en omfattande utredning.

Thalamus:
• Effekt endast på tremor
• Små risker vid ensidig operation
• Risk för balans- och talstörning vid operation på båda sidorna
• Kan användas även hos äldre patienter

Pallidum:
• Används vid Mb Parkinson om patienten har andra symtom än tremor, men där operation i STN är kontraindicerad.
• Har effekt på framför allt dystoni och överrörlighet, och något mindre på tremor och stelhet.
• Förenat med få komplikationer.
• Kan användas även hos äldre patienter

STN:
• God effekt på tremor, stelhet, överrörlighet, fluktuationer i rörlighet och dystoni.
• Ofta väldigt goda resultat, men förenat med vissa risker gällande röststyrka samt psykiska och intellektuella funktioner, om riskfaktorer finns.
• Endast för patienter med bevarade intellektuella funktioner utan psykisk sjukdom.
• Används framför allt hos något yngre patienter.

Vad är en lesion?
Alternativet till DBS är lesioner. Detta innebär att man, i stället för att operera in ett system som med elektriskt ström blockerar ett område i hjärnan, bränner bort ett några millimeter stort område för att på detta sätt blockera felaktiga nervsignaler. Detta utförs hos oss inte i thalamus eller STN, då risken för biverkningar är för hög i dessa områden. I pallidum fungerar det dock utmärkt, och risken för biverkningar är låg.

Operationen går till så att en elektrod läggs ned i pallidum, varefter man med elektrisk ström hettar upp ett några millimeter stort område så att det slutar att fungera. Elektroden tas därefter bort och operationen avslutas. Fördelarna jämfört med stimulering är att man inte behöver operera in några främmande material, och att man inte behöver byta batterier eller ändra inställningar på stimuleringen. Nackdelen är att när man väl har gjort denna lesion kan den inte göras ogjord, medan pallidumstimuleringens effekter upphör om man stänger av strömmen. För närvarande använder vi lesion bara vid något fall per år i Umeå.

Vad är DBS?
DBS är förkortning för "Deep Brain Stimulation", det vill säga djup hjärnstimulering. Metoden innebär att man opererar in ett system för att med hjälp av elektrisk ström blockera felaktiga nervsignaler i ett litet område i hjärnan som kontrollerar rörelseförmågan.

Systemet består av en neuropacemaker, en skarvsladd och en hjärnelektrod. Neuropacemakern i sin tur består av en metalldosa som inehåller ett batteri, en minidator för kontroll, samt en radioenhet för kommunikation med fjärrkontroll/programmerare. Skarvsladden förbinder neuropacemakern med hjärnelektroden. Elektroden har fyra kontakter i änden, där stimuleringen sker.




Hur går operationen till?
Vissa variationer förekommer, men vanligen sker den på följande sätt:

Den färdigutredda patienten läggs in dagen före operation. Blodprover tas och patienten bedöms av en narkosläkare. 
 
På operationsdagen morgon rakas huvudet och den stereotaktiska ramen sätts på. Denna utgör referenspunkt när positionen av målet i hjärnan beräknas. Ibland sätts ramen på kvällen före operationen, och patienten sover då med denna. Påsättningen av ramen går till så att ramen träs över huvudet. Två pinnar förs in i öronen som stöd för ramen. Ramen fästs därefter mot skallbenet med fyra skruvar. Detta sker i lokalbedövning och brukar inte göra speciellt ont. Patienterna brukar dock uppleva ett "tryck" runt huvudet, som om man har på sig en väldigt trång hatt. Pinnarna tas därefter ut ur öronen.

Därefter utförs en röntgenundersökning med magnetröntgen. Denna undersökning tar cirka 30 minuter och är helt smärtfri. Patienten tas därefter till operationssalen.

Den första delen av operation sker i lokalbedövning med patienten vaken. På operationssalen ligger patienten tämligen bekvämt på operationsbordet. Huvudet tvättas och kläs in med sterila dukar. Ett cirka 6 cm långt hudsnitt görs i lokalbedövning, och ett nio mm stort hål borras i skallbenet med en handborr. Detta gör inte ont, eftersom man inte har någon känsel i skallbenet. En båge för att leda elektroden fästs i ramen runt huvudet. En 1,5 mm bred elektrod förs ned i hjärnan.

Elektrisk stimulering sker via elektroden och man utvärderar effekten på symtomen. Patienten får därvid utföra ett antal uppgifter, som att öppna och stänga handen, tala artikulerat etc. Elektrodens läge justeras för att erhålla maximal effekt på symtomen i frånvaro av oönskade effekter. När detta läge erhållits lämnas elektroden på plats och såret sluts. Därefter utförs en förnyad röntgenundersökning för att se att elektroderna ligger perfekt placerade.

Patienten återvänder därefter till operationssalen. Ramen tas bort från huvudet och patienten sövs.

En tunn kabel kopplas till elektroden och dras under huden. Ett sex cm långt hudsnitt anläggs strax nedom nyckelbenet och vidgas till en ficka under huden. Kabeln kopplas till en neuropacemaker som läggs i fickan under huden. Såren sys. Patienten väcks och flyttas till avdelningen.

Vad händer efter operationen?
Efter operationen stannar patienten kvar på avdelningen i ca 3-7 dygn. Därefter får patienten åka hem. Under tiden på vårdavdelningen ställer man in neuropacemakern för att få optimal effekt på symtomen. Detta görs via en "fjärrkontroll" som hålls mot huden.

Det är möjligt att ändra område som stimuleras, storleken på detta område, spänning och stimuleringsfrekvens. Efter operation i STN krävs också en ändring av medicineringen. Direkt efter operationen är området runt elektroden ofta lite svullet, vilket innebär att patienten kan ha mindre symtom än normalt även med stimulatorn avslagen. Patienten kommer därför tillbaka för ett mottagningsbesök efter cirka fyra veckor, för kontroll och optimering av stimuleringen.

Har man blivit opererad i thalamus kommer man därefter endast när man själv tycker att effekten behöver justeras. Vid operation i pallidum och STN brukar man normalt läggas in för bedömning och justering också efter ett halvt och ett år. Därefter kommer man in för kontroll när man behöver det. I genomsnitt brukar det bli en kontroll per år.

Vilka risker finns med operationen?
Inget ingrepp är ofarligt, men den här operationen är förenad med tämligen små risker. Komplikationer som är gemensamma för alla operationer är blödningar, infektioner och materialrelaterade problem. De siffror som ges här nedan är sammanställda från en genomgång av vårt material från 1990-2002.

Blödningar kan inträffa under själva operationen. Endast en patient med DBS har drabbats av en liten blödning i operationsområdet, dock utan kvarstående men. Man ska dock vara medveten om att det finns en risk för blödningar med allvarliga konsekvenser, även om denna risk är liten.

Infektion har drabbat fyra patienter. Infektionerna har varit lindriga och inte efterlämnat några men. Problemet med dessa infektioner är att antibiotikabehandlingen sällan förmår eliminera bakterierna helt så länge neuropacemaker och kablar ligger kvar under huden. Det brukar därför bli aktuellt att avlägsna delar av eller hela det inplanterade systemet under antibiotikabehandlingen och sedan sätta tillbaka det igen efter det att infektionen är botad.

Av materialrelaterade problem var kabelbrott och glidning av inopererat material vanligast. Dessa problem uppträdde huvudsakligen hos de patienter som opererades när metoden var ny. Sedan dess har såväl operationsteknik som material förbättrats, varför vi hittills inte har sett några problem hos dem som opererats i slutet av 90-talet eller senare.

Förutom dessa allmänna komplikationer finns komplikationer som är mer eller mindre specifika för thalamus, pallidum respektive STN. Operation i pallidum är förenat med få komplikationer, och detsamma gäller för ensidig operation i thalamus. Väljer man att operera båda sidorna i thalamus finns det risk för sluddrigt tal och balanspåverkan. Detta kan man dock åtgärda genom att ändra på stimuleringen. Vi är dock restriktiva med att utföra denna operation på båda sidorna.
Vid operation i STN måste patienten genomgå en noggrann utredning av psykiska och intellektuella funktioner, då en operation i STN hos en patient som har en "hjärna i dåligt skick" kan medföra risker för försämrad intellektuell förmåga och psykiska biverkningar. Patienter som har nedsatt intellektuell förmåga eller vissa former av svårare psykisk sjukdom kan inte opereras i STN. Uttalad balansstörning och mycket svag röststyrka är också kontraindikationer, då dessa kan försämras av en operation i STN.

Varje patient måste bedömas individuellt med avseende på hälsotillstånd och planerad operation, varför detta är en fråga man noggrant bör diskutera med sin neurolog/neurokirurg före operation.

Vanliga frågor om Deep Brain Stimulation
Utredning, indikationer, kontraindikationer, risker och komplikationer

Kan alla patienter förbättras med en operation?
Nej. De flesta patienter med Parkinsons sjukdom är inte hjälpta av en operation. Endast en del patienter har en sjukdomssituation som kan förbättras av en operation. För vissa patienter är en operation olämplig, farlig och meningslös.

Finns det någon åldersgräns?
Ja. På grund av sämre resultat och större risker för komplikationer hos den åldrande hjärnan opererar vi inte patienter över 70 år i Subthalamicus (STN) eller patienter äldre än 80 år i Thalamus eller Pallidum. Dessa åldersgränser är maxgränser, och man måste värdera den enskilda patienten individuellt. En patient som är exempelvis 67 år kan vara för gammal för operation i Subthalamicus.

Kan DBS vara bra för patienter med MSA, PSP etc?
Nej. DBS är inte effektiv mot MSA eller PSP.

Vilka passar INTE för operation?
De symtom vi kan påverka är tremor, förlångsammade rörelser, stelhet, dystoni, smärta, överrörlighet och svängningar mellan on och off-tillstånd. Om det inte framför allt är dessa symtom som besvärar patienten, utan patienten lider mer av andra symtom, som dålig balans, talstörning, smärta, dålig gångförmåga även i on-tillstånd, trötthet, psykiska besvär etc., kan vi inte hjälpa patienten. Vidare krävs en någorlunda frisk hjärna i övrigt för att klara av denna behandling, varför psykiska och intellektuella funktioner behöver utredas i många fall.

Måste man vara helt övertygad om att man ska opereras, eller kan man bli "övertalad"?
Vi kan rekommendera en behandling, men beslutet är alltid patientens. Man måste själv vilja bli opererad, annars är risken stor att man blir missnöjd med operationen.

Hur länge kan man vänta innan man bestämmer sig för en operation? (Hur långt får sjukdomen fortskrida innan det är för sent för en operation?)
Man bör ha en kontinuerlig dialog med sin läkare. Det är inte så att man ska skynda sig och bli opererad innan man blir för sjuk. Hamnar man i ett läge då man är mycket besvärad av symtom som kan åtgärdas kirurgiskt och man inte har några kontraindikationer mot kirurgi, är det lämpligt att överväga operation.

Hur utreder man patienten inför en operation?
Det varierar beroende på vilken operation som är aktuell. Inför en operation i thalamus för tremor behövs i de flesta fall ingen annan utredning än ett läkarbesök med kroppsundersökning, diskussion kring patientens hälsotillstånd och en magnetröntgen av hjärnan.

Inför en operation i Subthalamicus krävs en omfattande utredning som vid vår klinik sker under knappt två veckor, då patienten är inlagd på sjukhuset. I denna utredning ingår bland annat magnetröntgen av hjärnan, neuropsykologisk utvärdering inklusive minnestester, talutredning, balanstester, tester av hur de olika symtomen svarar på L-dopa, datoriserade rörelseanalyser etc.

Vilka risker och komplikationer finns med operationen?
Denna fråga är mycket svår att besvara, då alla patienter är olika, och då riskerna med de olika typerna av operationer skiljer sig. Riskerna är normalt små om man har utrett patienten noggrant före operationen och valt en operation som passar patienten. Utvärderar man inte patienten noggrant och väljer en lämplig operation, kan riskerna vara mycket stora. För att få veta vilka risker man löper, och vilka komplikationer som kan uppstå, måste man diskutera detta med den neurokirurg och neurolog som är ansvariga för utredningen och operationen.

Finns det risk att jag blir fortare dement om jag låter mig opereras?
Risken för detta får betraktas som mycket liten, framför allt när det gäller operation i thalamus och i pallidum. Operation i Subthalamicus är inte heller förenad med några större risker i en relativt ung och opåverkad hjärna. Däremot är operation i subthalamicus förenad med en risk för demensutveckling i en äldre hjärna med sviktande förmåga. Av denna anledning erbjuds operation i subthalamicus endast till personer yngre än 70 år, med intakt intellektuell kapacitet. Alla patienter utreds, oavsett ålder, med utvärdering av minnesfunktion, språklig förmåga, etc innan de kan genomgå en operation i subthalamicus.

Hur påverkas min trötthet, sexuella lust, minne, tal, etc av en operation?
Denna fråga måste man diskutera i varje enskilt fall med sin läkare, då alla patienter är olika och då de olika operationerna har olika effekter. Om man har någon effekt på trötthet och sexuell lust brukar denna vara positiv, men det omvända har också förekommit. Vid operation i STN finns risk för försämrat minne om man har en försämrad minnesfunktion från början, varför alla som är aktuella för detta ingrepp måste utredas gällande minnesfunktion innan man kan ta ställning till operation. Vid operation i thalamus förekommer det att man får lite sluddrigt tal, men detta försvinner så fort man stänger av stimuleringen. Vid operation i STN finns risk för att man kan få försvagad röststyrka, varför patienter med mycket svag röst ej är lämpliga för detta ingrepp.

Vilka "oväntade" , psykologiska reaktioner kan man råka ut för?
Efter operation i thalamus och pallidum är psykologiska reaktioner ytterst sällsynta. Efter operation i Subthalamicus är det inte helt ovanligt med en kortvarig övergående episod med hypomani. Det innebär att man kan känna sig friskare, starkare, klokare och rikare än vad man är och få något orealistiska förväntningar på sig själv. Detta uppträder dock sällan och brukar ej utgöra ett problem.

Efter operation i Subthalamicus har det också hänt att enstaka patienter drabbats av övergående depression. Förklaringen till detta är i de flesta fall att man minskat medicineringen med L-dopa för mycket och för fort. För att undvika depression minskar vi numera medicineringen försiktigt. Risken för svåra depressioner är dock stor om man tidigare i livet har lidit av djupa depressioner. För att undvika dessa risker utvärderas alla patienter av en neuropsykolog inför eventuell operation i subthalamicus.

En annan typ av psykologisk reaktion som kan förekomma beror inte på själva operationen, utan är en konsekvens av de egna förhoppningarna på denna. Har man inte haft realistiska förväntningar på operationen, kan man naturligtvis bli besviken när man upptäcker att man inte är frisk, utan bara mindre sjuk. En reaktion som inte är vanlig, men som förekommer, är att vissa personer har definierat sig själva som parkisonsjuka personer, varför om de blir mycket förbättrade av operationen måste omdefiniera sig själva inför sig själva, vänner och familj. Något som kan orsaka social stress.

Hur stor risk är det att dö under eller efter operationen, p g a operationen?
Denna risk finns naturligtvis, men är minimal med den metod vi använder i Umeå. Av de cirka 300 operationer som vi har utfört under en tolvårsperiod har ingen dött under operationen, eller efter operationen pga komplikationer.

Finns det några tekniska problem med den utrustning som man lägger in vid operationen?
Kabelbrott och glidning av inopererat material har uppträtt hos några patienter som opererades när metoden var ny. Sedan dess har såväl operationsteknik som material förbättrats, varför vi hittills inte har sett några problem hos dem som opererats i slutet av 90-talet eller senare.

Hur många operationer kan man genomgå?
Målet är naturligtvis att man ska opereras endast en gång. I sällsynta fall kan det dock vara så att en patient som tidigare opererats med en operation, efter ett antal år utvecklar symtom som gör att en annan operation vore att föredra. Det är då inget problem att utföra en andra operation.

Vilka förväntningar vågar man ha på operationsresultatet och hur fort? Vilka symtom blir bättre?
Denna fråga är mycket svår att besvara kortfattat då alla patienter är olika, och då effekten av de olika operationerna skiljer sig åt. Vill man ha ett bra svar på denna fråga bör man fråga en kunnig neurolog eller neurokirurg vilka möjligheter som finns i ens eget fall till förbättring.

Generellt kan sägas att vi har möjlighet att påverka tremor, långsamma rörelser, stelhet, dystoni, smärta, överrörlighet och svängningar mellan on och off-tillstånd. Vissa av effekterna kommer så fort man slår på strömmen, medan andra tar längre tid på sig. Inte helt sällan tar det tid att hitta optimal stimulering och lämplig medicinering, varför man kan få vänta ett par månader innan man får en god effekt.

Utan att gå in i detalj skulle jag säga att drygt 80 procent av väl utredda och välselekterade patienter har ett gott resultat av behandlingen.

Hur länge varar effekten av operationen?
Effekten av operationen varar under mycket lång tid. Hos en grupp patienter som vi nu har följt i 10 år ser man fortfarande en klar effekt av behandlingen. Det är dock viktigt att komma ihåg att Parkinsons sjukdom är kronisk och förvärras efterhand. Denna behandling tar bara bort en del av symtomen, men stoppar inte sjukdomens naturliga utveckling. Blir man opererad och har en god effekt på symtomen, kan sjukdomen ändå utvecklas så att man efter några år har nya symtom som stimuleringen inte har någon effekt på.

Operation

Är DBS-operationen rutin numera?
DBS är idag ett rutiningrepp.

Krävs det ett starkt psyke för att klara av DBS?
Nej. Även om man är lite känslig och orolig till sinnet brukar man klara av operationen bra, och när väl operationen är över innebär inte stimuleringen någon extra påfrestning för själen.

Får anhöriga vara med och "hålla handen" under operationen?
Nej. Detta är olämpligt.

Hur lång tid tar operationen?
Operationen tar cirka 4 timmar.

Hur många läkare är närvarande vid en operation?
En eller två neurokirurger, samt vid operation i pallidum och STN en neurolog som kontrollerar patienten.

Vad händer om patienten ångrar sig då borren närmar sig?
Då avbryter man operationen.

Finns det flera ställen på skallen där man kan göra borrhålet, eller har alla borrhålen på samma ställe?
Borrhålen ligger vanligen cirka 13 cm från näsroten och 2,5–4 cm vid sidan om huvudets mittlinje.

Är det någon som har svimmat av förskräckelse när man borrat?
Nej. Det kanske låter skrämmande att man borrar ett hål i skallbenet när man är vaken, men detta har aldrig varit ett problem. Använder man en maskindriven borr kan det bli mycket oljud, varför vi i Umeå använder en gammaldags handborr. Med denna borr blir ljudet mycket begränsat. Förutom ljudet finns det inget att oroa sig för, då man inte har någon känsel i skallbenet.

Har någon reagerat allergiskt mot de inopererade delarna?
Nej.

Hur djupt ligger kabeln som går från elektroden i huvudet till neuropacemakern på bröstkorgen?
Den ligger under huden. Vanligtvis kan man bara se den på halsen om patienten sträcker den genom att böja huvudet i motsatt riktning. Neuropacemakern som ligger nedanför nyckelbenet kan ses som en utbuktning under huden.

Efter operationen

Hur länge håller batterierna? Kan de plötsligt ta slut på en resa utomlands? Vad gör man då? Vågar man åka utomlands?
Batteriet håller i genomsnitt 4-7 år, beroende på hur kraftig stimulering man har. Batteriet tar inte slut från en dag till en annan, utan effekten är för det mesta gradvis avtagande. Har man haft sitt batteri länge och ska ge sig ut på en längre utlandsresa, kan man alltid kontrollera batteriet hos sin läkare för att vara helt säker. Man vågar absolut resa utomlands.

Vad gör man när batteriet är slut? Måste man göra om hela operationen?
Nej, man byter bara batteriet på bröstet. Det är en enkel operation som utförs i lokalbedövning, och som tar 20 minuter. Man går vanligtvis hem dagen efter.

Hur länge håller elektroderna? Behöver de bytas ut?
Elektroderna ska normalt hålla hela livet och behöver inte bytas ut.

Hur ändrar man inställningen på neuropacemakern?
Detta görs via en radiosändare som hålls mot huden över neuropacemakern. Via denna kan man ända området som stimuleras samt styrkan av stimuleringen. Detta görs vanligen under ett kort mottagningsbesök, men ibland blir patienten inlagd för att man ska kunna utvärdera effekten.

Hur länge kan man behålla en god verkan av stimuleringen om inställningarna är opåverkade?
När man väl har hittat en god inställning kan denna ofta behållas under lång tid, hos tämligen många i flera år, utan att man behöver ändra något.

Klarar min lokala sjukvård att hjälpa mig om det behövs om något krånglar efter operationen?
Vanligtvis krånglar inget efter dessa ingrepp, men om något skulle krångla är det sannolikt bättre att sköta detta via universitetssjukhuset där man blivit opererad. Detta måste dock avgöras från fall till fall.

Behöver man mediciner även efter operationen? Om ja, varför?
Vid operation i thalamus och pallidum brukar inga större förändringar ske av medicineringen. Vid operation i STN kan man ofta ungefär halvera medicineringen. Detta i varierande grad hos olika patienter. Hos vissa sker ingen större förändring, medan medicineringen reduceras kraftigt hos andra. Medicinreduktionen är dock inget självändamål. Stimulering och medicinering utövar inte helt sin effekt på samma sätt, och kan därför komplettera varandra. Patienten ska efter operationen ha den medicinering som han/hon mår bäst av.

Är det många efterkontroller efter operationen?
Detta varierar. Alla kommer på en första kontroll efter 4 veckor för inställning. Har man blivit opererad i thalamus kommer man därefter endast när man själv tycker att effekten behöver justeras. Vid operation i pallidum och STN brukar man normalt läggas in för bedömning och justering också efter ett halvt och ett år. Därefter kommer man för kontroll när man behöver det. I genomsnitt brukar det vara en kontroll per år.

Måste man vara försiktig när man har opererats för att undvika skada på elektroden? Kan man nicka en fotboll? Kan man dyka?
Man behöver inte vara försiktig efter denna operation, utan man ska leva helt som vanligt. Man får dyka, klättra i berg, simma, bada bastu etc. Dock skulle jag rekommendera att man begränsar nickandet av fotbollar till ett minimum. Sannolikt gör det ingen skada, men det är onödigt att ta några risker i detta fall. Man bör diskutera denna fråga med sin läkare före och efter operationen för att undvika eventuella oklarheter.

Finns det fysiska aktiviteter som jag bör undvika, eller kan jag leva helt som vanligt efter en operation?
Förutom att man bör ta det lugnt under cirka en månad efter operationen, kan man leva helt som vanligt efter en operation. Idrott, tungt kroppsarbete, bilkörning, utlandsresor, bad, bastu etc – det mesta är tillåtet. Det enda vi direkt avråder från är svetsning med elsvets, då detta kan påverka neuropacemakern. Man bör dock diskutera denna fråga med sin läkare före och efter operationen för att undvika eventuella oklarheter.

Får man gå igenom säkerhetskontrollen på flygplatsen när man har genomgått DBS?
När man har opererats får man ett kort som man visar upp vid säkerhetskontrollen, så att man får gå vid sidan om denna. Metalldetektorn i säkerhetskontrollen kan inte skada neuropacemakern, men den kan stänga av den.

Diverse frågor

Vid vilka sjukhus kan man bli opererad?
Denna typ av operationer utförs endast på universitetssjukhusen, det vill säga på Universitetssjukhuset i Umeå, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Karolinska universitetssjukhuset i Solna, Linköpings universitetssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Universitetssjukhuset i Lund.

Kan jag själv välja vid vilket sjukhus jag vill bli opererad?
Nej. Normalt blir man opererad vid det universitetssjukhus man tillhör. Undantag förekommer och det är möjligt att bli opererad vid ett annat universitetssjukhus. Reglerna för detta varierar mellan olika landsting, men i de flesta fall torde det vara tillräckligt med en specialistvårdsremiss samt en betalningsförbindelse från den neurologiska klinik man tillhör. Denna fråga måste man i varje enskilt fall själv diskutera med sin neurolog.

I Umeå opererar vi varje år ett antal patienter som inte tillhör vår egen region. I dessa fall önskar vi först en utförlig remiss från patientens neurolog samt en betalningsförbindelse. Om vi från remissen bedömer att patienten kan vara lämplig för en operation, kallar vi patienten till ett mottagningsbesök för att bilda oss en egen uppfattning om eventuell kirurgi och vidare utredning.

Hur lång kö är det för DBS?
Detta varierar mellan de olika klinikerna. I Umeå är väntetiden nu normalt ca 2-4 månader efter det att beslut om operation har fattats.

Är Sverige speciellt framträdande när det gäller DBS?
Ja. Sverige har ett gott internationellt rykte och vi tillhör pionjärerna inom området. Renässansen för parkinsonskirurgin i världen började med en studie av Dr. Lauri Laitinen i Umeå, som publicerades 1992.

I hur många länder utförs DBS?
DBS utförs i alla länder som tillhör den rikare delen av världen, medan lesioner utförs också i länder med blygsammare ekonomiska medel.

Är det bättre att opereras i något annat land än i Sverige, till exempel i England?
Jag har svårt att se några som helst fördelar med detta.

"Kittlar" elektroderna?
Ingen patient har klagat över något sådant fenomen.

Om man tar bort en inopererad elektrod, vad händer då?
Förutom att man naturligtvis inte har någon positiv effekt av denna elektrod, så händer ingenting.

Har någon fått sjukhussjukan?
I Umeå har ingen fått någon allvarligare infektion i samband med operationen.

Text: Patric Blomstedt
Neurokirurg, Neurocentrum vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå